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Dr. Dalger Eugênio Melotti fala sobre a asma e como a fisioterapia pode ajudar no tratamento.

A ASMA E O SEU TRATAMENTO

A asma é uma enfermidade muito comum, caracterizada como uma doença inflamatória crônica, que afeta mais de 300 milhões de pessoas no mundo e mais de 10 milhões de brasileiros. Existe uma grande variabilidade na forma como a doença se manifesta, comporta-se e evolui ao longo do tempo, nas diferentes regiões do país, idades e de acordo com diversos mecanismos que, por caminhos diferentes, levam aos mesmos sinais e sintomas que definem a doença: episódios recorrentes de falta de ar; chiado; aperto no peito e tosse, geralmente seca ou com pouca produção de catarro. Esses sintomas podem melhorar espontaneamente ou com o uso de medicamentos; e ainda podem ser minimizados ou revertidos com estratégias ventilatórias e a utilização de alguns equipamentos. (Silva,Serpa e Epaminondas; 2017). Para falar sobre este assunto, convidamos o Dr. Dalger Eugênio Melotti, que é especialista em Pneumofuncional pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Terapia Intensiva pela Assobrafir, além de ser mestre em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local pela Emescam.

 

  1. Por que uma pessoa tem asma?

A asma resulta da ação conjunta de vários fatores, como: predisposição genética para alergias herdada dos pais; imaturidade das vias aéreas devido à prematuridade; infecções respiratórias; exposição excessiva a alérgenos ambientais e substâncias irritantes como a fumaça do cigarro, poluentes atmosféricos, perfumes, talcos, sprays, ar frio e seco, variações de temperatura, substâncias tóxicas e ainda irritantes ocupacionais. A asma ainda pode ser causada pelo uso de alguns medicamentos, pela prática de atividade física, riso ou por transtornos emocionais. Além disso, existem alguns fatores que podem piorar a evolução da asma, dificultando seu controle, tais como: rinite alérgica não controlada e sinusite crônica; doença do refluxo gastroesofágico; obesidade e a apneia do sono.

Quando ocorre a interação entre os genes e os fatores causadores, a pessoa manifesta a doença e isso pode acontecer a qualquer momento e em qualquer idade. A via respiratória do asmático, ao entrar em contato com os fatores irritantes, torna-se hiper-reativa, desencadeando os sintomas e agravando o quadro do paciente.

Saber reconhecer e evitar os fatores desencadeantes e agravantes contribui para o controle da asma e diminui a necessidade de uso de medicamentos.

  1. Como a asma é causada?

A resposta inflamatória das vias respioratórias é iniciada pela interação de alérgenos com algumas células (em especial o linfótico Th2) que têm como função apresentá-los ao sistema imunológico. Após a identificação, uma resposta inflamatória irá acontecer através de liberação de mediadores inflamatórios (citocinas, interleucinas, histaminas, prostaglandinas, fator de necrose tumoral, elastase, endotelinas, óxido nítrico, entre outros); além disso, também acontecerá a produção de anticorpos IgE específicos aos alérgernos identificados.

 

Os mediadores inflamatórios liberados irão causar lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Pode existir também espessamento da membrana basal, assim como hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e remodelamento na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes mais graves.

 

  1. Como saber se a pessoa tem asma?

A asma acomete principalmente as crianças e adultos jovens, porém ela pode ser identificada/diagnosticada em qualquer idade. Se a pessoa apresentar um ou mais dos sintomas abaixo, ela pode ter asma:

  1. Falta de ar;
  2. Chiado no peito;
  3. Tosse persistente;
  4. Tosse ou falta de ar que faz acordar à noite;
  5. Tosse, chiado ou aperto no peito, após atividade física ou brincadeira;
  6. Tosse, chiado ou aperto no peito, após contato com alérgenos, fumaça de cigarro, perfumes, emoções ou riso.

 

  1. Quais exames devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de asma?

O diagnóstico da asma é predominantemente clínico e se baseia na presença dos sintomas acima, pela presença de histórico pessoal ou familiar de doenças alérgicas, e pela melhora dos sintomas com o uso de medicamentos. Alguns exames irão complementar a análise clínica do paciente, tais como: testes alérgicos dérmicos ou de sangue, prova de função pulmonar (espirometria) e exames de imagem.

 

  1. Toda asma é igual?

A asma pode se manifestar de diferentes formas e intensidades.Ela pode ser classificada em dois tipos de acordo com a sua etiologia, ou seja, seu agente causador. Sendo assim, a asma pode ser alérgica e não alérgica.

A maioria dos casos está associada à alergia, ou seja, a uma sensibilidade aumentada para algumas substâncias, por exemplo: poeira, ácaros, fungos/mofos, animais domésticos, baratas, polens, etc.

A minoria dos casos de asma (20% a 30%) não está associada aos fatores alergênicos e é desencadeada por fatores irritantes, tais como: variações de temperatura, atividade física, medicamentos, transtornos emocionais, etc.

Todavia, uma pessoa asmática alérgica, pode reagir de forma exacerbada aos fatores irritantes. Isso acontece porque a via respiratória do asmático alérgico, já está inflamada pela alergia e ao entrar em contato com os fatores irritantes, torna-se hiper-reativa, agravando a inflamação e os sintomas.

Como citado, a asma também pode apresentar diferentes níveis de gravidade. A asma pode ser classificada como leve, moderada e grave, dependendo da dose e do número de medicamentos necessários para controlar os sintomas.

A gravidade da asma não é estática e pode variar ao longo do tempo devido ao tratamento ou mesmo pela ausência deste. Dessa forma, a asma leve pode evoluir para asma moderada ou grave, se não controlada adequadamente; e a asma grave pode, após controlada, tornar-se moderada ou leve.

A avaliação da forma e da frequência com que os sintomas ocorrem é fundamental para acompanhar o controle da doença ao longo do tempo e fazer ajustes no tratamento. A asma, então, pode estar bem controlada ou não.

A pessoa que tem asma bem controlada consegue dormir bem, não acorda à noite pela asma, não tem limitação de suas atividades e não necessita de medicação para alívio dos sintomas. Já a pessoa que não está com a asma controlada apresenta sintomas mais de duas vezes na semana, apresenta alterações do sono pela doença e limitações para as atividades do dia a dia.

 

  1. Como posso fazer o controle da asma?

É necessário aprender a reconhecer os sinais precoces de uma exacerbação para que se possa evitá-la. Para isso, é necessário um plano de ação com a utilização de um aparelho chamado Peak-flow, onde o paciente realiza medições diárias do pico de fluxo expiratório (“diário de sintomas”). O resultado das medições diárias deve ser anotado em um diário previamente delimitado com os valores de referência de normalidade, de atenção e de risco. Tais valores são classificados através de cores para fácil entendimento e dar mais noção de controle da doença. Tradicionalmente utilizam-se as cores dos sinais de trânsito, onde vermelho o paciente está em risco, amarelo requer atenção e cuidado, verde demonstra que o quadro está controlado. Cada cor está em uma faixa de variação percentual em relação ao valor máximo de Peak-flow atingido pelo paciente. Zona verde as medições de pico de fluxo estão acima de 80% do seu melhor resultado, zona amarela as medições de pico de fluxo estão entre 50% e 80% do seu melhor resultado e na zona vermelha as medições de pico de fluxo expiratório estão abaixo de 50% do seu melhor resultado.

Na zona verde o paciente mantém o tratamento usual, na zona amarela o paciente deve aumentar a dose da medicação de acordo com a prescrição médica e na zona vermelha o paciente já necessita de medicações e condutas mais agressivas para reversão da crise.

 

  1. Asma e bronquite é a mesma coisa?

Existe uma grande confusão com esses nomes e o termo bronquite não é o mais correto para se designar um quadro de asma.

O sufixo ITE significa inflamação, sendo assim, bronquite é a inflamação dos brônquios. Existem vários tipos de bronquite, sendo classificadas de acordo com o fator causal e também pela duração do problema. A bronquite pode apresentar as seguintes classificações: viral, bacteriana, crônica e alérgica.

A bronquite viral que é uma inflamação desencadeada por vírus, costuma ser um quadro mais agudo, durando dias ou semanas, sendo normalmente revertido pelo próprio sistema imunológico. É caracterizada por tosse, dor no peito, catarro branco e pode ser iniciada como um quadro gripal ou resfriado.

A bronquite bacteriana, geralmente surge como complicação de uma bronquite viral. A duração dos sintomas se prolonga, o catarro fica mais amarelado e esverdeado, pode apresentar febre e o tratamento necessita de utilização de antibiótico.

A bronquite crônica é uma DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e onde o quadro respiratório do paciente não é totalmente revertido. O paciente apresenta tosse recorrente e produtiva, por vários meses e anos. É causada por poluentes externos, em especial o cigarro.

A bronquite alérgica é a inflamação dos brônquios desencadeada por um processo alérgico. É o termo que muitos profissionais utilizam como sinônimo de asma. É também chamada de asma alérgica ou bronquite asmática; nada mais é do que a asma de origem alérgica. O aconselhável é a utilização do nome ASMA, para facilitar o diagnóstico, padronizar a informação evitando confusões, alcançando assim maior atenção ao tratamento e melhores resultados.

Vale apenas ressaltar ainda o termobronquiolite, que também não é asma. Bronquiolite é uma infecção causada por um vírus chamado sincicial respiratório, que acomete principalmente criança no primeiro ano de vida. Estudos apontam que crianças que apresentaram bronquiolite nos primeiros anos de vida têm uma maior probabilidade de desenvolver a asma, devido a uma maior sensibilização do organismo ao quadro viral.

 

  1. A asma tem cura?

A asma pode ter remissão, espontânea ou induzida pelo tratamento. Costumamos dizer que a asma está em remissão quando não há mais sintomas e as medidas de função dos pulmões estão normalizadas ou próximo disso por mais de um ano. Poderíamos até dizer que o paciente está curado se a reversão do quadro persistir por anos, entretanto, como a predisposição genética para desenvolver a asma continua presente por toda a vida e estamos a todo momento sujeitos a exposição a vários fatores (alérgicos ou não), não temos como saber se alguém que entrou em remissão permanecerá assim para sempre. Por isso, evitamos falar em “cura da asma”.

Estudos científicos mostram que cerca de 1/3 das pessoas tem asma na infância e depois desaparece, 1/3 pode permanecer sem sintomas e reiniciar a asma na idade adulta ou na terceira idade e 1/3 mantém a doença por toda a vida.

 

  1. Como é feito o tratamento da asma?

O tratamento da asma se divide em tratamento para crises ou exacerbações e o tratamento para o controle da doença, prevenindo a ocorrência de crises. Entretanto, para que o paciente consiga controlar a sua doença, alguns pontos são fundamentais: entender a sua doença, reconhecer uma crise bem no início, saber os sinais que uma crise está piorando, afastar possíveis agentes causadores, saber quais os remédios e como utilizá-los para crise e para controle da doença, entender e acompanhar a sua função pulmonar, realizar condicionamento físico e respiratório.

 

  1. Quais os remédios utilizados na asma?

Existem dois grandes grupos de medicamentos usados na asma; os que são utilizados para resgate de crises e os utilizados para controle da doença.

Os broncodilatadores são utilizados para reversão da crise asmática, pois possuem efeito rápido, relaxando os músculos dos brônquios, melhorando a passagem do ar. Porém algumas crises não são revertidas facilmente e necessitam da utilização de corticoides para o controle. Os corticoides (cortisona) usados sob a forma de comprimidos, xaropes ou injeção são importantes para reversão do processo inflamatório de forma rápida e eficaz, porém não devem ser utilizados por tempo prolongado.

Já os corticoides inalatórios podem ser usados por tempo prolongado e são os principais medicamentos utilizados para o controle da asma. Não são indicados para tratar crises;devem ser administrados todos os dias, mesmo que a pessoa esteja bem e podem ser usados em crianças e idosos, sem grandes problemas.

Outro tipo de medicamento são os antileucotrienos, agindo de forma mais restrita na inflamação dos brônquios, bloqueando uma substância chamada leucotrieno.

Pacientes mais graves ou que não obtêm o controle adequado, com o máximo de medicamentos, podem ser tratados com imunobiológicos (terapia anti-IgE) e alcançar melhor o controle da doença.

 

  1. O asmático deve ser vacinado contra gripe e pneumonia?

Sim. Os asmáticos devem receber as vacinas de gripe e pneumonia. As infecções virais como a influenza (gripe) e as infecções bacterianas, como a pneumonia por Pneumococo, são as principais causadoras de exacerbações em pacientes asmáticos. Estudos sugerem que os asmáticos têm risco duas vezes maior de ter esses tipos de infecção, se comparados a pessoas sem asma. A vacinação diminui a incidência de complicações, de atendimentos em prontos-socorros e de internações hospitalares.

 

  1. Quais cuidados ambientais o asmático deve ter?

Os principais cuidados de prevenção são relacionados aos ácaros da poeira domiciliar, principais causadores da asma alérgica. Os ácaros eliminam nas fezes uma proteína que, quando inalada, provoca a alergia nas pessoas sensíveis. Excrementos de ácaros e ácaros mortos dispersam-se em poeira fina, sendo inalados e podem provocar alergias. Quanto maior a quantidade, maior será a possibilidade do paciente apresentar alergia.

 

Alguns cuidados ambientais devem ser tomados:

  1. O ambiente dever ser arejado e limpo; a entrada da luz solar é importante.
  2. A limpeza da casa deve ser diária e com pano úmido, sempre na ausência do asmático.
  3. Evite o uso de vassouras e espanadores, pois levantam o pó, que volta a se depositar logo após. Prefira a utilização de aspiradores.
  4. Lavar roupas de cama semanalmente. Roupas mais grossas, edredons e mantas podem ser lavadas com água quente.
  5. Evitar excesso de mobília.
  6. Encapar travesseiros e colchões com material impermeável. Os mesmos também devem ser expostos ao sol.
  7. Identificar e resolver focos de umidade e mofo;
  8. Não fumar e não permitir que fumem em sua casa;
  9. Evitar produtos com odores ativos: materiais de limpeza, sachês, perfumadores, etc. O álcool é um bom produto para a limpeza, pois desinfeta e seu odor desaparece rapidamente.
  10. Não usar umidificadores à noite no quarto de dormir. A umidade favorece a proliferação de ácaros.

 

  1. O asmático pode praticar atividade física?

O asmático não só pode como deve praticar atividade física. O exercício realizado de forma regular e com a intensidade controlada promove aestabilização clínica da doença, gerando um condicionamento físico e cardiovascularao paciente, com ganho na força muscular, na flexibilidade e no controle do ganho de peso. A atividade física também atua no aspecto psicossocial, reduzindo episódios de depressão e ansiedade que levam o paciente ao isolamento.

 

  1. Asmáticos podem apresentar falta de ar e cansaço ao fazer exercícios?

Sensação de falta de ar, queimação no peito, tosse e secreção, respiração pesada e até mesmo chiado no peito são sintomas que podem ocorrer durante e após atividades físicas, em especial as mais intensas. Esses sintomas estão relacionados ao aumento da resistência e estreitamento das vias aéreas, que podem variar de acordo com a intensidade e o tipo de exercício, condição climática (dias frios e secos) e estado de hiper-reatividade das vias aéreas. Sendo assim, muitos asmáticos tendem à inatividade e acabam mantendo-se cada vez mais descondicionados.

Os sintomas induzidos pelos exercícios podem ser controlados através do uso de medicações e da intensidade gradual e monitorada das atividades físicas.

À medida que o condicionamento físico global e especialmente da musculatura respiratória acontece, o paciente tende a reduzir a intensidade das incursões respiratórias e consequentemente a sua ventilação/minuto, o que irá levar a menor incidência dos sintomas respiratórios. Sendo assim, o treinamento muscular respiratório mostra-se particularmente importante para a redução da dispneia aos exercícios.

  1. Como deve ser um programa de reabilitação pulmonar para o asmático?

Um programa fisioterapêutico de reabilitação pulmonar deve objetivar o aumento da capacidade aeróbia, o incremento da força muscular respiratória e da endurance muscular periférica, o aumento da mobilidade geral, higiene brônquica para remoção de secreções, auxílio na reversão de broncoespasmos, reeducação postural e a melhora da coordenação neuromotora.

Os programas de treinamento normalmente são compostos de exercícios de alongamento e mobilização articular, exercícios aeróbicos, exercícios de endurance muscular, em especial para membros superiores e abdome, conscientização respiratória, técnicas de higiene brônquica, utilização de aparelhos para treinamento muscular respiratório específico e para abertura e recrutamento alveolar. Exercícios para reeducação e melhora postural também devem fazer parte do programa.

A graduação da carga utilizada nos exercícios para condicionamento do asmático pode se basear em testes incrementais, em valores percentuais baseados na frequência cardíaca máxima do paciente e na sintomatologia durante os exercícios (escalas de dispneia de Borg). O aumento gradual da carga de treino e a perseverança no tratamento são fundamentaispara a estabilização clínica do paciente.

 

  1. A asma pode levar a alterações posturais nos pacientes?

Estudos mostram que os pacientes asmáticos apresentam alterações posturais e essas alterações são proporcionais à gravidade da asma dos pacientes. Os mesmos podem apresentar maior protração da cabeça e dos ombros, maior elevação dos ombros, menor expansibilidade torácica e maior encurtamento dos músculos posteriores, tanto dos membros inferiores quanto dos para vertebrais.Sendo assim, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular e de reeducação postural global podem funcionar como uma terapia complementar muito importante, auxiliando na autoestima e na melhora da capacidade pulmonar do paciente.

 

  1. É possível viver bem com a asma?

Como demonstrado anteriormente, para se viver bem com a asma o paciente deve estar bem consciente e educado sobre a sua doença, deve seguir o tratamento medicamentoso de forma adequada, manter um acompanhamento psicológico e manter-se fisicamente condicionado.

 

A própria palavra ASMA pode expressar os principais pontos a serem seguidos para se viver bem com a doença:

 

A – Aprenda sobre a sua asma.

S – Saiba o que fazer nas crises e como preveni-las.

M – Mantenha o tratamento, mesmo que esteja bem.

A – Atue em parceria com a equipe multiprofissional.

 

 

Referências:

SILVA, E. C. F.; SERPA, F. S.; EMERSON, M. F. E. Viver bem com a Asma: Perguntas e Respostas.Vitória, ES: Emescam, 2017.

SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. 2. ed. Barueri, SP : Manole, 2015.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J BrasPneumol. 2006;32(Supl 7):S447-S474.

 

Portais recomendados:

Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI): www.asbai.org.br

Associação Brasileira de Asmáticos (ABRA) – São Paulo: www.sbasp.org.br

Blog da Alergia: www.blogdalergia.com.br

 

Mini-currículo

Dalger Eugênio Melotti

Graduado pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM.

Especialista em Pneumofuncional pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Especialista em Terapia Intensiva pela ASSOBRAFIR.

Mestre em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local pela EMESCAM.

Professor do curso de graduação e pós-graduação de fisioterapia da EMESCAM.

 

 

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